П образный шов вертикальный и горизонтальный. Виды узловых швов. Горизонтальный и вертикальный матрацный шов

Сшивание краев раны известно человечеству уже 4000 лет. Одним из первых шовных материалов являлись нити растительного происхождения и шелк, широко используемые в китайской медицине. Современная хирургия богата разнообразием методов, шовных материалов и непосредственно видами различных швов, которые используются в зависимости от типа, локализации и величины раневых поверхностей. Кроме того, набор возможностей в этом направлении постоянно обновляется.

Что такое хирургический шов, классификация шовных материалов

Хирургический шов используется с целью сшивания краев раневых поверхности в живых тканях. На сегодняшний день широко применяется большое количество различных хирургических швов, используемых для тканей, обладающих различными характеристиками крепости, способности к сращиванию и заживлению.

Качество хирургического шва обусловлено современными требованиями к характеристикам шовных материалов и инструментов. От их качества и характеристик напрямую зависит успешность исхода операции в целом. Требования к шовному материалу начали формироваться уже в середине XIX века и окончательно утвердились в 1965 году. Хирургический шовный материал должен обладать следующими характеристиками:

• Быть неприхотливыми к стерилизации . Данное требование, на сегодняшний день, пожалуй, актуально лишь в условиях полевой хирургии. Для операционных используются, в основном, готовые наборы, стерильно подготовленные производителем.
• Инертность. Хирургические нити, в идеале, не должны вызывать никаких ответных реакций со стороны организма.
• Крепость нити обязательно должна превосходить прочность раневых краев, для которых данная нить используется.
• Хирургические узлы должны обеспечивать хорошую надежность закрепления нити в месте шва.
• Устойчивость нити к развитию в ее структуре инфекции.
• Нити, используемые для сшивания раневых краев во внутренних органах должны обладать качеством рассасывания (биодеградации) . Начальные процессы рассасывания нити должны начинаться не ранее момента начала Стоит обязательно учитывать характеристику биодеградации на маркировке шовного материала.
• Обеспечивать хорошие качества удобства в руке, в первую очередь - нити не должны выскальзывать из пальцев хирурга, быть достаточно эластичными и гибкими.
• Применимость для любых типов полостных и наружных операций.
• Не обладать канцерогенной и аллергенной активностью.
• Нить должна быть достаточно крепкой на разрыв в области узла и ниже его. Прочность нити определяется ее диаметром сечения. Подбор толщины зависит от биологических характеристик краев раны и месторасположения поврежденной ткани.
• Характеризоваться низкой стоимость производства.

Шовные материалы классифицируются по нескольким признакам, обуславливающих физические и биологические характеристики продукта.

В зависимости от возможностей биодеструкции, разделяют:

• Рассасывающиеся шовные материалы - кетгут, коллаген, шелк, капрон, кацелон, полисорб, викрил, полиуретан и другие;
• Не рассасывающиеся - лавсан, мерсилен, этибонд, пролен, полипролен, корален, витафон, а также - металлическая проволока и скобки.

По структуре нитей:

1. Монофиламентные нити , представляющие собой однородную структуру;
2. Полифиламентные - на сечении такая нить состоит из множества более мелких нитей. Среди этой группы выделяют крученые, плетеные и комплексные нити. При изготовлении комплексной ними, ее обрабатывают специальным слоем полимерного покрытия, в целях снижения «эффекта пилы».

Стоит отметить, то рассасываемые нити органического происхождения, такие как кетгут и шелк, в силу своей биологической природы, достаточно реактогенны. Особенно это относится к кетгуту. Это единственный материал, в истории которого зафиксировано развитие анафилактического шока у пациента.

А в испытательных условиях достаточно поместить на нить сто единиц бактерий стафилококка, чтобы вызвать инфекционный воспалительные процесс в ее структуре. В настоящее время, показаний для использования кетгута в медицинской хирургии не существует - данный материал возможно заменить на синтетические аналоги в каждом хирургическом случае.

Хирургические иглы, также немаловажный компонент благополучно проведенной хирургической операции. Современная медицина использует только атравматические иглы, взамен ушедших не так давно - травматических. Разница между этими двумя видами заключается в том, что атравматичность инструменту придает равенство диаметра иглы и нити, а также - одноразовое использование. Травматичные иглы, в силу своего большего диаметра, создавали гораздо больший канал, в котором залегала нить. Такое условие зачастую способствовало развитию инфекционной микрофлоры.

Кроме того, многоразовое использование приводило к затуплению иглы, тем самым повышая травматичность раневых краев. Современные хирургические наборы, часто содержат нити, завальцованные в канал иглы, что значительно сокращает количество манипуляций в момент подготовки к операции, а также позволяет удерживать диаметр иглы в рамках 20-25% больше, чем диаметр нити. Для снижения «эффекта пилы» микрошероховатости на поверхности атравматических игл покрывают силиконом.

Кроме того, важными параметрами хирургических игл являются ее острота и коэффициент суживания. Чем игла острее, тем меньше травмирует ткани, но и тем она слабее в своем остром конце. Коэффициент суживания представляет собой соотношения длины острия к диаметру инструмента. У острых игл, такое соотношение представлено 1:12. Точность данные характеристик высчитывается в момент производства электронным оборудованием, а изготовление осуществляется с помощью лазера.

Следующими двумя важными характеристиками атравматических игл являются прочность и ковкость. По сути, это две взаимозависящие характеристики - при повышении показателя одной, снижается качество другой. Прочность иглы - есть ее способность к противостоянию деформации в момент прохождения через ткани, а ковкость - уровень сгиба с исключением излома. На маркировках игл указаны индексы данных качеств инструмента, что позволяет точно их подбирать для каждой конкретной операции.

Существует определенная классификация игл по форме, что дополнительно обуславливает их область применения:

• Колющие иглы применяются преимущественно в работе с внутренними органами для наложения анастамозов, сшивания краев ран мягких тканей и так далее;
• Колющие с режущим концом используются при работе с апоневрозами, кальцифицирвоанными сосудами и другими твердыми тканями. Данный вид игл является самым распространенным в современной хирургии;
• Режущие иглы применяются для жестких, прочных тканей - при ушивании грыж, шва апоневрозов и на кожных покровах;
• Обратно-режущие иглы - особая форма инструмента, у которого основание иглы обращено к ране, тем самым обеспечивается физическая безопасность шва;
• Шпателеобразные иглы очень эффективны в хирургической офтальмологии вследствие возможности проникновения между тонкими, послойно расположенными тканями, без особых их повреждений. Данная разновидность игл плоской формы с боковыми режущими кромками;
• Тупоконечные иглы применяются для работы с хрупкой, разваливающейся паренхиматозной тканью, без опасения дополнительного хирургического травматизма.

Виды хирургических швов

В основе наложения любого хирургического шва лежит крайне бережное отношение к краям раны и максимально точном, послойном сопоставлении ее краев. Такое явление в хирургии называется - прецизионность.

Живые ткани обладают различными физическими свойствами и биологическими критериями заживления, на основании чего используются различные хирургические швы. Каждый вид шва направлен на лучшее скрепление раневых краев и быстрое заживление.

Особенностью работы на коже всегда являются последующие косметические изменения, которые должен учитывать любой хирург. Кроме того, кожа обладает повышенной эластичностью и способностью изменять свое поверхностное натяжение в зависимости от положения тела и скелетной мускулатуры, что также влияет на выбор определенной разновидности шва.

При хирургической обработке глубоких ран, узлы затягиваются, как правило, после проведения всех нитей. Особенное внимание уделяется первому узлу - именно от его качества будет зависеть корректность дальнейшего сведения раневых краев.

Наиболее часто, для сшивания раневых кожных краев применяют:

• Непрерывный внутрикожный косметический шов

Считается лучшим в плане сохранения косметических достоинств кожного покрова в месте сшивания. При использовании этой разновидности шва края раны лучше соединяются и, кроме того, лучше обеспечен микроциркуляторный эффект в слоях кожного покрова. Нить проводится внутри кожи - между ее слоями, параллельно ее наружной поверхности. Чаще всего используются полифиламентные рассасывающиеся нити - биосин, монокрил и викрил. Реже применяются не рассасывающиеся монофиламентные, такие как полиамид и полипропилен.

• Металлические скобы

Также нередкий выбор в хирургии кожи, предпочитаемый при работе с кожей на видимых участках тела. Характерной особенностью скобок является отсутствие образования поперечных полосок на коже во время заживления - по мере образования рубца, спинка скобы растягивается вместе с увеличением его объемов, не оставляя, тем самым, следа на коже.

• Простой узловой шов.

В современной кожной хирургии применяется реже в силу достаточных видимых косметических дефектов после заживления раны. С целью снижения качества подобных негативных характеристик, узловые швы рекомендуется снимать уже на третий-пятый день.

Узловые швы накладываются по одному, на расстоянии между стежками 1,5-2,0 см и 0,5-1,0 см от края раны. Такие показатели повышают уровень трофического обеспечения тканей в месте хирургической раны. Кроме того, глубжележащие ткани кожи захватываются активнее - это исключает расхождение краев и их выворот в месте шва. Узлы начинают затягивать до сведения раны, а узел располагают в местах введения и выведения нити, но ни в коем случае ни посередине шва;

• Матрацный горизонтальный П-образный шов.

Применяется в случаях затруднения сведения краев раны. Отрицательным качеством это разновидности является возможное образование раневых полостей, где в процессе заживления, могут скапливаться раневые экссудаты и развиваться гное воспаление. Во избежание этого феномена применяется многослойное наложение шва.

• Матрацный вертикальный шов по Доннати.

Отличительной особенностью данной разновидности шва является неравное расстояние от краев раны до вкола и выкола у каждого последующего стежка. К примеру, первый стежок накладывается на расстоянии 2,0 см от краев, второй - 0,5 см, третий - вновь 2,0 см, четвертый - 0,5 см и так далее. Причем нить на малых стежках проходит внутри кожи, под эпидермисом, а на больших - в глубжележащих слоях.

Шов апоневроза

Апоневрозом называют место сращения сухожильных тканей, обладающих повышенной прочностью, толщиной и эластичностью. Классическим местом апоневроза является - место сращения правой и левой половин брюшной стенки. Стоит отметить, что сухожильные ткани обладают волокнистой структурой, поэтому их сшивание вдоль волокон усиливает их расхождение «эффектом пилы». Учитывая повышенную крепость сухожильных тканей и повышенную нагрузку в области апоневрозов, применяют отдельный ряд швов, предназначенных специально для этих целей.

Самым распространенным видом шва для соединения краев апоневроза является непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями - полисорбом, биосином, викрилом, зачастую - двойными нитями с образованием затягивающейся петли. Использование рассасывающихся нитей обуславливает отсутствие образования лигатурных свищей в позднем постоперационном периоде.

Кроме того, для работы в апоневрозе возможно применение нерассасывающихся шовных материалов, например - лавсана. Такой подход обеспечивает лучшее сопоставление краев и, соответственно, более крепкое соединение и отсутствие грыж.

Шов жировой клетчатки и брюшины

Учитывая физиологические особенности данных тканей, в настоящее время сшивание их краев проводится все реже. Края хирургических ран на брюшине сводятся самостоятельно довольно прочно, что обеспечивает их благополучное сращение и последующее заживление. То же можно соотнести к жировой клетчатке. Тем более - отсутствие швов не нарушают локального кровоснабжения в месте образования рубца.

Исключение может составить наличие излишних жировых отложений в месте сшивания - отсутствие плотной стяжки швом жирового сальника часто приводит к образованию грыж. Для этих целей лучше применять непрерывные разновидности швов рассасывающимися нитями, например - монокрилом.

Кишечные швы

Для сшивания полостных трубчатых органов большого диаметра существует достаточное множество различных швов, однако чаще всего используют однорядный непрерывных шов. Расстояние между стежками составляет около 0,5-0,8 см, что зависит от толщины и крепости стенок. От края раны до вкола иглы резервируется около 0,8 см для стенки кишечника и около 1,0 см - для стенок желудка.

Кроме того, в работе на стенках пищеварительной трубки используют следующие виды швов:

• Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова с размещением узла на внешней поверхности органа - серозной оболочке.
• Шов Матешука. Его характерной особенностью является расположение узла внутри органа - на слизистой оболочке. Чаще применяются рассасывающиеся нити.
• Однорядный шов Гамби применяется в работе с толстым отделом кишечника, напоминающий по технике шов Донатти. Одной из положительных характеристик этой разновидности шва является корректное стягивание серозных поверхностей сшиваемых краев.

Швы печени

В силу определенной «рассыпчатости» органа и обильного его пропитывания кровью и желчью, хирургия на поверхности и паренхиме печени остается довольно трудновыполнимой задачей в современной практике. Одними из относительно эффективных методов, является наложение непрерывного шва без захлеста и непрерывного матрацного шва.

Шовное дело на печени особенно широко распространено в условиях небольших операционных. При наличии современного оборудования для ультразвуковой кавитации, обработки горячим воздухом или применения фибринового клея, от использования швов отказываются.

На желчном пузыре чаще применяют различные методы П-образных и 8-образных хирургических швов. На ложе органа рекомендовано применение непрерывного захлестывающего шва.

Работа на печени всегда предпочтительна с применением синтетических рассасывающихся нитей и больших тупоконечных игл.

Сосудистые швы

Использование простого непрерывного шва без захлеста на крупных и мелких кровеносных сосудах, обеспечивает достаточную герметичность. Качество такого условия, также обеспечивает более сложный непрерывный матрацный шов. К существенным недостаткам обоих видов можно отнести образование «гармошки» при стягивании краев сосуда и затягивании узла. Такой эффект исключает применение однорядного узлового шва.

Швы на сухожилиях

Для работы на этих тканях используют особо прочные нити на круглых иглах с использованием методик Кюнео и Ланге. Работа на сухожилиях усложняется их гладкостью и способностью к расслоению волокон. Кроме того, физиологический эффект гладкой поверхности ткани должен быть максимально восстановлен. При работе на конечностях - их чаще всего иммобилизуют в состоянии максимальной разгрузки поврежденного сухожилия.

Особенности завязывания хирургических узлов

Завязывание узла является истинным залогом успеха абсолютно любой операции. От персонального мастерства и техники хирурга зависит благоприятность прогноза проведенной операции, где наложение швов является одним из ключевых моментов. От умения в этой области зависит благополучность сращивания раневых краев и исключение осложнений.

К основным требованиям выполнения хирургического узла можно отнести:

• Количество узлов на одном шве не регламентируется - их нужно столько, сколько обеспечит надежность крепления.
• При наложении узла нужно избегать излишнего натяжения тканей и стягивания краев - это позволит избежать дефицита кровоснабжения тканей в месте сращивания и последующего развития некроза.
• Усилие при натяжении нити всегда должно быть слабее момента ее разрыва.
• Зажимы не используются в местах образования узлов, особенно это касается монофиламентных нитей . Их раздавливание влечет за собой снижение крепости, некорректность завязывания и возможное последующие раскрепление узла.
• Узел затягивается до тех пор, пока обеспечивается его скольжение по нити. Для контроля рекомендуется использовать указательный палец.
• Узел должен затягиваться за один такт , не допуская ослабления, иначе это приведет к расхождению краев раны и общему послаблению узла.

Соблюдение законов асептики и антисептики при наложении швов

В медицине присутствует такое определение, как ятрогенность. Ятрогенными, как правило, бывают осложнения, вызванные специалистами в процессе лечения. Таким образом, это - дополнительные патологические расстройства или заболевания, которые возникли по вине врача. В хирургии ярогенность - довольно частое явление, вызванное, в первую очередь, низкой квалификацией специалиста и его малым опытом в практической деятельности.

К наиболее частым ятрогенным рискам относят несоблюдение асепетических и антисептических мероприятий в процессе работы с тканями. Прежде, стоит точно отличать эти два созвучных определения. Асептика - это система мероприятий, направленная на предупреждение попадания и развития в хирургических полостях и ранах патогенных микроорганизмов - бактерий, грибков и, реже - вирусов.

К антисептике нужно относить все действия, обуславливающие предотвращение дальнейшего патологического развития микрофлоры, уже имеющейся в ране.

Таким образом, асептика - это больше профилактика заражения, а антисептика - лечение и исключение инфекции , что чаще встречается в работе на гнойно-пораженных тканях и органах, например - при хирургическом лечении абсцессов, гнойно-гнилостных некрозов, гангрен.

Любые хирургические вмешательства проводятся в условии максимально доступной стерильности операционных, где проводится регулярная асептическая обработка. То же касается и хирургического инструмента. Стоит отметить, что большинство расходных материалов поставляются в хирургию предварительно стерилизованными в качестве одноразового использования.

Обработка хирургического поля и ран, также подвергается существенной асептической и антисептической обработке, уровень которой завит от характера операции.

Методика и своевременность снятия хирургических швов

Снятие хирургических швов не требует присутствия хирурга при условии исключения развития осложнений. Часто это процесс осуществляет фельдшер или перевязочная медсестра.

Предварительной подготовкой является асептическая обработка шва дезинфицирующими веществами - чаще всего обычным йодом. После этого узелок шва несколько подтягивается от кожи до выхода из канала нити, неокрашенной йодом. В этом месте нить обрезается и извлекается. Обязательна последующая обработка шва раствором йода или другими дезинфицирующими веществами.

Использование рассасывающихся нитей не требует съема. Снятие швов производится, как правило, через 7-12 дней после проведения операции, если не обнаружено каких-либо осложнений. Сначала снимают швы в видимых областях кожи с целью предотвращения образования тяжелых рубцов (1 оценок, среднее: 1,00 из 5)

Стыковые Х-образные соединения применяются для сварки металла толщиной от 12 до 60 мм. Х-образный шов по сравнению с V-образным имеет преимущества в отношении экономии наплавленного металла. При одинаковых углах раскрытия площадь сечения у Х-образного шва меньше, чем у V-образного шва на 30-40%, а следовательно, на столько же меньше и объем наплавленного металла.

При X-образной подготовке сварка ведется с двух сторон. Кромка снимается не на всю толщину листа, а оставляется тупой край шириной 1-3 мм. Кромки обоих листов располагаются с зазором 1-2,5 мм для того, чтобы вершина шва хорошо проварилась. Если не оставлять зазора, то дуга может отклониться в сторону и тогда расплавление листа начнется не с края, а выше, вследствие чего может получиться непровар.

Если же дать кромки без притупления и сложить их перед сваркой с зазором, то острые кромки сразу расплавятся и образуется широкая, труднозавариваемая щель.

Сварка в стык с Х-образной подготовкой выполняется так же, как и сварка с V-образной подготовкой. Техника заполнения шва заключается в следующем: вначале накладывается шов с одной стороны по правилам сварки швов с V-образной разделкой, затем сваренные листы переворачивают, производится подрубка корня шва и заваривается контрольный шов. При многослойной сварке слои наплавляются поочередно с обеих сторон или же, если невозможно поворачивать изделие, сварку ведут в вертикальном положении, одновременно с двух сторон.

Недостатком Х-образного шва является возможность непровара в центре его сечения.

Между V-образным швом с подварочным швом и симметричным Х-образным швом существуют переходные формы. Они применяются в случаях, когда для уменьшения количества металла, наплавляемого в неудобном положении, делают меньший угол скоса кромок в сторону, где сварка более затруднительна.

Для сварки ответственных изделий с толщиной стенок больше 20-30 мм, например для паровых котлов высокого давления, применяется односторонний или двусторонний V- или Х-образный криволинейный скос кромок. Свариваемые кромки в этом случае ограничены не плоскостями, а специально подобранными криволинейными поверхностями.

Такая подготовка обеспечивает надежный провар, равномерную усадку и малый объем наплавленного металла. Подварка корня шва при такой подготовке и односторонней разделке обязательна.

Для получения V- и Х-образных швов по всей длине одинаковой ширины необходимо, чтобы предпоследние слои имели плоскую поверхность и на 1-2 мм были ниже верхних кромок свариваемого изделия. При наложении предпоследнего слоя необходимо, чтобы верхние границы кромок не оплавлялись дугой, так как эти кромки при заварке последнего слоя должны быть использованы в качестве направляющих, ограничивающих пределы поперечных колебаний электрода.

Конец электрода во время поперечных колебательных движений должен только доходить до указанных границ и не выходить за их пределы. При такой технике наложения предпоследнего слоя последние слои по всей длине будут иметь одинаковую ширину, которая обычно не превышает 2-3 мм ширины разделки кромок.

Необходимость наложения швов на мышцы возникает при их пересечении в поперечном направлении, а также при разъединении по ходу волокон.

Особенностью строения скелетных мышц является то, что их мышечные волокна образуют параллельно расположенные пучки, окутанные соединительнотканной сумкой (перемизием). Эти пучки соединены поперечными перегородками, состоящими из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Вся мышца покрыта плотной оболочкой - фасцией. Сосуды и нервы проходят в мышце параллельно пучкам волокон.

При наложении швов на мышцы необходимо выполнять следующие требования:
а) нельзя допускать чтобы швы сдавливали кровеносные сосуды и нервные стволы, так как это приводит к атрофии или даже к некрозу мышц;
б) необходимо стремиться захватывать в шов оба листка мышечной фасции;
в) при завязывании узлов нить следует затягивать только до соприкосновения краев раны;
г) учитывая рыхлую связь между пучками мышечных волокон, целесообразнее накладывать П- или 8-образные швы;
д) нужно использовать рассасывающийся материал. Простой узловой шов.
Этот шов накладывают при необходимости сближения краев мышцы, разъединенной по ходу волокон.

В шов захватывают оба листка мышечной фасции. Иглу вкалывают и выкалывают, отступив на 1 см от края раны. Нити затягивают до соприкосновения краев. Узел должен располагаться сбоку от раны.

П-образный шов . Использование П-образного шва позволяет избежать прорезывания нити по ходу мышечных волокон. Техника наложения П-образного шва зависит от того, разъединена ли мышца по ходу волокон, или пересечена поперечно их направлению.

Соединяя края мышцы разъединенной по ходу волокон, иглу вводят, отступив на 1 см от края раны, захватывая в шов оба листка ее фасции. На другом краю раны нить проводят в противоположном направлении. Затем, отступив от места выхода иглы на 1,5-2 см. таким же образом проводят нить на сторону начала шва. При этом узел и длинная петля шва будут располагаться по ходу волокон мышцы, не сдавливая сосуды и нервы.

Ушивая мышцу , пересеченную поперечно ходу волокон, иглу вкалывают и выкалывают на одном краю мышцы, а затем в обратном направлении прошивают другой край мышцы. При завязывании узла длинная петля и сам узел будут располагаться по ходу мышечных волокон, не сдавливая сосуды и нервы.

8-образный шов . Техника наложения 8-образного шва также зависит от того, разъединена ли мышца по ходу волокон, или же пересечена поперечно. При продольном разъединении мышцы иглу вкалывают и выкалывают сначала через один ее край, а затем - через другой, причем места выведения иглы на обоих краях должны соответствовать одно другому. При затягивании узла нить шва, находящаяся в ткани, не сдавливает сосуды и нервы.

Соединяя края мышцы , пересеченной перпендикулярно ходу мышечных волокон, иглу вкалывают через один край мышцы, а выкалывают - через другой, противоположный, за тем снова иглу вкалывают на расстоянии 1.5-1 см от места ее первого вкалывания и выкалывания на симметричном участке противоположного края. При затягивании узла находящиеся в толще ткани нити также располагаются по ходу мышечных волокон.

Видео урок техники наложения П-образного шва

Другие видео уроки по топочке находятся: Оглавление темы "Кишечные швы и швы на мягкие ткани.": 45

Розная и мышечная оболочки) сильно сокращается и внутренний фут­ляр (слизистая оболочка с под-слизистым слоем) выворачивается наружу. Такое же смещение, только менее выраженное, наступает при рассечении стенки тощей или под­вздошной кишок. Еще менее выра­жено смещение наружного футля­ра по отношению к внутреннему при рассечении стенки толстой кишки.

При рассечении стенки двенадца­типерстной кишки оба футляра смещаются незначительно и поэтому оказываются расположенными на одном уровне.

При рассечении стенки пищевода происходит выраженное сокращение внутреннего футляра, слизистая обо­лочка с подслизистым слоем уходят внутрь просвета, не выступая за край наружного футляра.

На футлярном строении пищева­рительного аппарата основывается техника наложения кишечных швов, а также методика ряда оперативных вмешательств.

Так, при наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении - иглу надо вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать - несколько дальше (рис. 34, а). При наклады­вании шва на желудок направле­ние иглы должно быть противопо­ложным: иглу надо вкалывать нес-

Рис. 34. Особенности наложения швов на пищевод (а), желудок (б), кишку (в)

Колько отступая от края, а выка­лывать - у края разреза (рис. 34, б).

На толстой и тонкой кишках (учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить строго перпендикулярно к краю разреза (рис. 34, в).

Надо также учитывать, что меха­ническая прочность подслизистого слоя составляет около 70% проч­ности всех слоев стенки пищева­рительного аппарата, остальные же слои выдерживают только 30 % механической нагрузки (И. Д. Кир-патовский, 1964). Поэтому большей механической прочностью будут от­личаться швы, выполненные с зах­ватом подслизистого слоя.

Под герметичностью швов подра­зумевают создание надежного пре­пятствия для проникновения микро­флоры из просвета кишки в брюш-

46

ную полость, а при перитоните - и в обратном направлении. Гер­метичность швов достигается путем

Широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации ос тальных слоев стенки.

Классификация кишечных швов

По отношению к просвету кишки

Швы делят на непроникающие и проникающие.

Непроникающими асептическими швами называются такие швы, при которых нить не проникает в прос­вет кишки. В зависимости от зах­вата в шов элементов стенки раз­личают: а) серозные швы - захва­тывается только серозная оболочка (висцеральная брюшина); б) сероз-но-мышечные швы - захватывается серозная и мышечная оболочки (наружный футляр); в) серозно-мы-шечно-подслизистые швы - проши­вают три наружные оболочки и не прошивают слизистую оболочку. Проникающими (инфицированными) швами называют такие швы, при которых нить проходит через сли­зистую оболочку и находится в просвете кишки.

Различают следующие проника­ющие швы: а) сквозной - шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки; б) мышечно-подслизисто-слизистый; в) подсли-зисто-слизистый; г) шов слизистой оболочки.

По методике наложения различают такие швы: отдельные узловые; П-образные; непрерывные (наклады­вают одной длинной нитью); не­прерывно-узловые (накладывают дву­мя концами одной длинной нити, которую после каждого стежка за­вязывают в узел).

По сопоставлению тканей после "затягивания шва различают: крае­вые швы (в шов проходит край разреза стенки кишки); вворачива­ющие швы, обеспечивающие сопри-

Косновение сшиваемых участков се­розными оболочками; выворачива­ющие швы, обеспечивающие сопри­косновение сшиваемых участков сли­зистыми оболочками; комбинирован­ные вворачивающе-выворачивающиеся швы.

По количеству рядов различают: однорядные, двухрядные и трехряд-ные швы.

По материалу нитей различают: кетгутовые, шелковые, капроновые, лавсановые и другие швы. У Непроникающие швы. Шов Лам

бера - отдельный узловой серозно-

мышечный шов . Накладывают круг­лой и тонкой (кишечной) иглой. В качестве шовного материала исполь­зуют нерассасывающиеся нити (шелк, капрон, лавсан) № 2-4.

Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватыва­ют серозную и мышечную оболочки (рис. 35, а). Расстояние между местами вкалывания и выкалывания иглы не должно превышать 0,5 см. Однако при соединении тканей раз­личной толщины глубина захвата более толстой стенки должна быть большей, чем тонкой. Это может возникнуть при соединении стенки желудка и тонкой кишки, в част­ности, в том случае, когда стенка желудка гипертрофирована.

После прошивания обеих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное сопри­косновение серозных оболочек, при­чем узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенке органа.

Рис. 35. Непроникающие кишечные швы:

А-Ламбера; б-Пирогова;

В-Пирогова-Матешука; г-Мышкина и Долгушина;

Д - Момбурга; е-Хлопова; ё-Жученко; ж-Боднару-

Ка; з - Клименко

Вследствие недостаточной проч­ности серозной и мышечной обо­лочек при чрезмерном затягивании узла нить может прорезать ткань. Необходимо помнить, что серозно-мышечные швы Ламбера обеспечи­вают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва.

Шов Пирогова - отдельный крае­вой серозно-мышечно-подслизистый шов. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки киш­ки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. Затем иглу вкалывают между слизистой обо­лочкой и подслизистым слоем дру­гого края раны и выкалывают на серозной поверхности оболочки. При этом в шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также подслизистый слой, кото­рый обладает наибольшей механи­ческой прочностью (рис. 35, б).

При завязывании узла однородные ткани соприкасаются.

Шов Пирогова - Матешука - от­дельный краевой серозно-мышечно-подслизистый внутриузловой шов. Отличается от шва Баришевского - Матешука тем, что в стежок не

Захватывается слизистая оболочка. Нить проводят со стороны просве­та через подслизистый слой, мы­шечную и серозную оболочки с одной стороны и через серозно-мышечную оболочку и подслизистый слой с другой стороны. Узлы завязывают со стороны просвета (рис. 35, в).

Шов Мышкина - Долгушина - от­личается от шва Пирогова - Мате­шука тем, что при его наложении нить проводят через мышечную оболочку, подслизистый слой без захвата серозной оболочки. Узел также завязывают со стороны прос­вета кишки (рис. 35, г).

Шов Момбурга - представляет со­бой комбинацию швов Ламбера и Пирогова.

Иглу вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, от­ступив на 1,5 см от края раны, при этом в шов захватывают се­розную, мышечную оболочки и под­слизистый слой. Затем на рассто­янии 0,5 см от края раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, выкалывают ее со сторо-ны раны_между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. На другом краю раны иглу вкалывают со стороны раны между слизистой оболочкой и подслизистым слоем, выкалывают ее на серозной поверх­ности кишки, после чего вновь вкалывают и выкалывают со сторо­ны серозной оболочки, проводя иглу несколько глубже мышечной оболочки (рис., 35, д).

После завязывания узла происхо­дит сопоставление краев раны, а также широкое соприкосновение их серозными оболочками.

Шов Хлопова - отличается от шва Момбурга тем, что нить завязыва­ют со стороны просвета кишки. Вначале одним концом нити накла­дывают серозно-мышечный стежок

На одном краю раны, затем - другим концом нити накладывают такой же стежок на другом ее краю. Свободные концы нитей, нахо­дящиеся на двух краях раны, про­водят со стороны серозной обо­лочки у самого края раны, выка­лывая иглу со стороны разреза между подслизистым слоем и сли­зистой оболочкой (рис. 35, е). Расположение узла со стороны про­света облегчает отхождение нити.

Шов Жученко - отличается от шва Момбурга тем, что после наложе­ния серозно-мышечного стежка на одном краю раны иглу вводят со стороны серозной оболочки друго­го края раны, проводя ее между слизистой оболочкой и подслизис­тым слоем. Затем нить проводят со стороны разреза через подсли-зистый слой, мышечную и серозную оболочки противоположного края. В конце шва накладывают серозно-мышечный стежок на другом краю раны (рис. 35, ё).

Шов Боднарука. Одну из стенок кишки прошивают стежком сероз­но-мышечного шва, иглу вкалывают на расстоянии 0,5 см от края, а выкалывают на расстоянии 1 см. На противоположной стенке иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края, а выкалывают на расстоянии 0,5 см. Однократно перекрещивают концы нити и накладывают ими краевой серозно-мышечно-подсли-зистый шов, вкалывая иглу в места выхода нити из серозно-мышечного стежка на противоположных стен­ках. Выкалывают иглу между под­слизистым слоем и слизистой обо­лочкой. Узел завязывают со сто­роны просвета кишки (рис. 35, ж).

Шов Клименко - отдельный кра­евой серозно-мышечно-подслизистый шов. Нить проводят, начиная с се­розной поверхности стенки кишки, через серозную и мышечную обо-

Лочки одного края, затем со сторо­ны раны - через подслизистый слой и мышечную оболочку другого края раны. Эту же нить вновь прово­дят через мышечную оболочку и подслизистый слой противополож­ного края раны, после чего ее вкалывают со стороны одного края раны, а выкалывают на серозной оболочке со стороны другого края раны (рис. 35, з). При завязы­вании узла происходит сопоставле­ние однородных тканей.

Применение П-образных серозно-мышечных швов позволяет умень­шить опасность прорезывания швов Ламбера, что наблюдается при вос­полнении серозных покровов.

П-образный серозно-мышечный шов Гели - накладывают чаще всего при соединении тканей различной тол­щины, а также в тех случаях, когда один из соединяемых орга­нов менее подвижен или его стенка патологически изменена. Преиму­ществом шва является то, что нить проходит через серозную и мы­шечную оболочки параллельно оси органа (рис. 36, а), что умень­шает опасность ее прорезывания. При завязывании нитей узел дол­жен располагаться на менее под­вижном органе или на более из­мененной стенке.

Шов Холстеда применяют в тех случаях, когда необходимо достичь более тесного прилегания изменен­ных серозных оболочек. Шов на­чинают накладывать с более из­мененной или менее подвижной стенки кишки. При вкалывании и выкалывании иглы в шов захва­тывают серозную и мышечную обо­лочки на одном краю раны, а за­тем на строго симметричном уча­стке другого края раны. После этого иглу поворачивают и на расстоянии 0,8 -1,2 см от предыдущего стежка так же проводят

Рис. 36. П-образные серозно-мышечные ки­шечные швы:

А - Гели; б - Холстеда; в - Хольда; г - кисетный; д -

Русанова; е - двойной полукисетный; ё - Z-образный;

Ж - Ювара

Нить в обратном направлении. Узел завязывают на краю раны (рис. 36, б).

Шов Хольда. Представляет собой комбинацию швов Гели и Холсте­да. Его используют в тех случаях, когда необходимо сузить один из краев раны. Шов начинают на этом краю раны, проводя иглу через серозную и мышечную оболочку перпендикулярно линии разреза. На другом краю раны нить проводят параллельно оси раны, отступив от нее 0,5-0,6 см, после чего снова прокалывают поперечно к линии раз­реза тот край раны, на котором начинался шов (рис. 36, в). При завязывании нити происходит умень­шение длины того края раны, на котором располагается узел.

Кисетный шов - непрерывный се-розно-мышечный шов, накладыва­емый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концево­го отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др. Шов накладывают длинной нитью

И тонкой круглой круто изогнутой иглой. Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипу­ляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящей­ся на поверхности.

Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погру­жения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное про­странство (рис. 36, г), в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вы­зывает образование абсцесса.

После наложения шва на одну полуокружность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажи­мом. После наложения шва куль­тю захватывают анатомическим пин­цетом и погружают в него. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедившись в том, что стенки кишки полностью покры­вают культю, нити связывают.

При необходимости поверх кисет­ного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы.

Шов Русанова - S-образный отли­чается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки наклады­вают в противоположном направ­лении (рис. 36, д).

При затягивании нити облегча­ется погружение культи. Однако при этом часто происходит инфи­цирование нити. Кроме того, для наложения этого шва необходима несколько большая свободная по­верхность стенки кишки.

Двойной пол/кисетный шов-при­меняют при необходимости погруже­ния в него культи большого раз-

Мера, чаще при обработке культи двенадцатиперстной кишки. Одной нитью накладывают серозно-мышеч-ные швы на одну полуокружность кишки, другой нитью - на другую полуокружность (рис. 36, е).

Культю небольшого размера мож­но погрузить с помощью Z-об-разного шва. Вначале прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой, причем места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга (рис. 36, ё).

^ Шов Ювара - предназначен для укрытия небольших дефектов кишки.

У одного края раны накладывают серозно-мышечный стежок вначале одним концом нити, затем другим. Нить перекрещивают и вновь на­кладывают серозно-мышечные стеж­ки теперь уже с другого края раны (рис. 36, ж). При завязыва­нии узла и затягивании нити про­исходит инвагинация дефекта и ши­рокое соприкосновение серозных -оболочек вокруг раны. Сквозные швы. Краевой шов Жобера. Иглу вкалывают на рассто­янии 1 см от края раны со сто­роны серозной оболочки, выкалыва­ют у края слизистой оболочки. На другом краю раны эту же нить проводят со стороны слизис­той оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и выкалывая на серозной оболочке на рассто­янии 1 см от края (рис. 37, а). При завязывании узла, захватываемый в шов избыток тканей наружного футляра способствует вворачиванию краев раны и соприкосновению их серозных оболочек.

^ П-образный шов Жобера - имеет больше историческое, чем практи­ческое значение. На одной стенке нить проводят через все слои, накладывая стежок параллельно

Краю раны. На другой стенке сво­бодными концами нити накладыва­ют серозно-мышечные стежки (рис. 37, б). При завязывании узла края раны выворачиваются и сероз­ные оболочки соприкасаются.

^ Краевой Жобера

П-образный Жобера

Гетцена 53

54

Рис. 37. Сквозные кишечные швы:

А - краевой шов Жобера; б-П-образный шов Жобера;

В - Гетцена. г-Варишевского-Матешука: д-О"Коннела;

Е-Гамби, ё-Михнюка и Нойды

Шов Гетцена - сквозной краевой выворачивающий шов. Иглу вкалыва­ют со стороны серозной оболочки ближе к краю разреза, а выка­лывают - на слизистой оболочке, отступив 1,5-2 см от края. На другой стенке эту же нить прово­дят со стороны слизистой обо­лочки на таком же расстоянии от края разреза. Иглу выкалывают на серозной оболочке у самого угла разреза. При завязывании уз­ла захваченный в шов избыток тканей внутреннего футляра спо­собствует выворачиванию соединя­емых стенок, в результате чего края раны соприкасаются слизисты­ми оболочками (рис. 37, в). Шов применяют редко.

Шов Баришевского-Матешука - отдельный краевой сквозной шов, узел которого обращен внутрь, в сторону просвета кишки. Выполня­ют его следующим образом: иглу, вкалывают со стороны слизистой оболочки на серозный покров парал­лельно краю разреза. Противопо­ложную стенку прошивают в об-

Ратном направлении - со стороны серозной оболочки - в просвет киш­ки. Узел завязывают со стороны просвета (рис. 37, г). При этом стенки кишки вворачиваются и соприкасаются серозными оболочка­ми. По мнению авторов, нахож­дение узлов в просвете кишки облегчает их отхождение.

Шов О"Коннела - сквозной П-об-разный шов, узлы которого нахо­дятся в просвете органа. На одной из стенок нить проводят через все слои, накладывая стежок со сторо­ны серозной оболочки параллельно краю раны. Свободными концами нити прошивают противоположную стенку снаружи внутрь. Узел завя­зывают со стороны просвета (рис. 37, д). В результате края разреза вворачиваются и соприкасаются серозными оболочками.

Шов Гамби - сквозной краевой шов, обеспечивающий сопоставлению краев раны и соприкосновение их сероз­ных оболочек. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на рас­стоянии 1,5-2 см от края. Про­ведя нить через все слои, иглу вкалывают на той же стенке со стороны слизистой оболочки, выка­лывают - на границе подслизистого слоя и мышечной оболочки. На другом краю раны нить проводят в обратном направлении: вкалывают иглу на границе мышечной оболоч­ки и подслизистого слоя, выкалыва­ют - со стороны слизистой обо­лочки, после чего нить проводят изнутри кнаружи на серозную обо­лочку (рис. 37, е). Шов наклады­вают в тех случаях, когда нет опасности сужения анастомоза.

Шов Мохнюка-Пойды - отдельный краевой сквозной вворачивающе-выво-рачивающий шов. Перед выполнени­ем шва иссекают участок высту­пающего внутреннего футляра по краю среза. Нить проводят в ко-

Сом направлении от серозной обо­лочки к краю слизистой с одной стороны и от края слизистой на серозную оболочку с другой. Концы нити пропускают под средней ее частью в противоположных направ­лениях (рис. 37, ё). При завязы­вании узла со стороны серозной оболочки происходит ее вворачива­ние и неполное выворачивание сли­зистой оболочки.

Скорняжный шов --непрерывны й краевой обвивной выворачивающий шов. Длинную нить проводят через края раны, прокалывая все слои стенки кишки. Один конец нити завязывают, а с помощью другого накладывают непрерывный шов, про­водя иглу последовательно снаружи внутрь с одной стороны и изнутри кнаружи с другой. После выкалы­вания иглы на серозной оболочке нить затягивают снаружи (рис. 38, а). При этом края раны вывора­чиваются и их слизистые оболочки соприкасаются.

Шов гемостатичен, однако вывора­чивание слизистой оболочки способ­ствует инфицированию линии шва, в связи с чем его применяют редко.

Шов Микулича - непрерывный об-вивной вворачивающий шов. Техника его наложения такая же, как пре­дыдущего шва, но при этом после наложении каждого стежка нить затягивают изнутри, что приводит к вворачиванию краев разреза и соприкосновению их серозных обо­лочек (рис. 38,6).

Недостаток шва заключается в том, что по мере ушивания отверстия в стенке кишки затягивать нить со стороны просвета становится все тяжелее, а последние стежки приходится затягивать снаружи или заканчивать ушивание одним из вворачиваемых швов.

Разновидностью непрерывного вворачивающего шва является «рус-

56

Рис. 38. Непрерывные кишечные швы:

А - скорняжный; 6-Микулича; в-«русский»; г - Шми-дена; д-Коннеля; в-Кушинга; ё-Ревердена-Муль-тановского; ж - непрерывно-возвратный; з -непрерывно-узловой

Ский» шов, при котором обвивную нить проводят не через все слои, а захватывают только серозный слой, мышечную и подслизистую оболочки, не проникая через сли­зистую оболочку.

На одном краю раны иглу вка­лывают со стороны серозной обо­лочки, а выкалывают у основания слизистой оболочки, не захватывая последнюю. На другом краю раны иглу вкалывают в подслизистый слой по направлению к серозной оболочке (рис. 38, в). Вначале затягивают нить из просвета раны, чем достигают вворачивания краев раны и соприкосновения их сероз­ными оболочками. Последние затя­гивают снаружи, что обеспечивает тесное соприкосновение краев раны без выворачивания слизистой обо­лочки. Шов обеспечивает хорошую герметичность, механическую проч­ность.

^ Шов Шмидена. Непрерывный об-вивной (сквозной) вворачивающий шов. Длинную нить проводят через все слои кишки в одном направ­лении. Иглу вкалывают со сто­роны слизистой оболочки кнаружи и выкалывают на серозной оболоч­ке. Вначале прошивают один край раны со стороны слизистой обо­лочки кнаружи, затем также со стороны слизистой оболочки кна­ружи, на серозную оболочку - про­шивают другой край раны. После проведения нити через оба края ее затягивают с наружной сторо­ны (рис. 38, г). Для улучшения вворачивания обоих краев раны целесообразно иглу проводить в косом направлении, вкалывая ее со стороны слизистой оболочки у самого края раны и выкалывая со стороны серозной оболочки на расстоянии 0,6-0,8 см от края раны. При затягивании нити после прошивания обоих краев раны сли-

Зистая оболочка не выворачивается, а серозные оболочки обоих краев соприкасаются на достаточно боль­шом протяжении.

Шов Коннеля - сквозной непрерыв­ный П-образный вворачивающий шов. Накладывают длинной кетгутовой нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают со стороны сероз­ной оболочки на расстоянии 0,5 - 0,7 см от края разреза. Нить проводят через все слои стенки кишки. Иглу выкалывают на сли­зистой оболочке с той же стороны. Ширина стежка не должна превы­шать 1,2-1,3 см.

Места вкалывания и выкалыва­ния иглы должны находиться на одинаковом расстоянии от края раны, то есть стежок должен рас­полагаться параллельно краю раны. На другом краю раны также иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, нить проводят в просвет кишки и выводят обратно на се­розную оболочку. При этом место вкалывания иглы на одном краю раны должно строго соответство­вать месту ее выкалывания на другом краю (рис. 38, д). При несоблюдении этого условия стенки кишки вворачиваются плохо, ли­ния шва гофрируется и собирается в складки.

Нить затягивают после прошива­ния обеих стенок. Во время на­ложения стежков ассистент пос­тоянно удерживает нить в натяже­нии. Технику наложения непрерыв­ного П-образного шва в разное время описывали В. М. Святухин (1925) и Pribram (1920). В. М. Святухин применил его для фор­мирования передней губы анасто­моза.

Шов Кушинга - непрерывный П-об­разный серозно-мышечно-подслизис-тый шов. Накладывают длинной ни­тью параллельно краю раны. Иглу

Вкалывают со стороны серозной оболочки. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. Иглу выкалы­вают в обратном направлении парал­лельно краю раны на расстоянии 1,2 -1,4 см от места ее вкалыва­ния. Затем так же прошивают другой край раны, причем место вкалывания иглы на этом краю должно находиться напротив места выкалывания ее на противополож­ном краю (рис. 38, е). При затя­гивании нити после наложения стеж­ков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые по­верхности соприкасаются серозными оболочками.

Шов Ревердена-М ультановского - непрерывный сквозной _ обвивно й ШОВ

«взахлестку»- Шов обеспечивает на-дежный гемостаз, чаще применя­ется для сшивания задних губ анас­томоза. Накладывают его длинной кетгутовой нитью. Ее проводят через обе стенки кишки и связывают. В последующем, после прошивания обеих стенок, иглу выкалывают через петлю нити, в результате чего при натяжении нити образу­ется «захлестка», сдавливающая ткани (рис. 38, ё). Ширина стежка не должна превышать 0,6 - 0,8 см.

Непрерывный сквозной возвратный матрацный шов. Обеспечивает надеж­ный гемостаз сшиваемых стенок кишки. Шов накладывают длинной рассасывающейся нитью под за­жимом, фиксирующим стенки пере­сеченного органа.

После прошивания обеих стенок кишки через все слои нить за­вязывают под браншами зажима, один конец ее используют как держалку. Длинным концом нити прошивают обе стенки органа под зажимом, отступив от его нижнего

Края на 2-4 мм. Проводя нить на противоположную сторону, иглу вкалывают посредине предыдущего стежка в обратном направлении непосредственно под браншами за­жима (рис. 38, ж). Таким образом, чередуя направление стежков, края раны ушивают под браншами за­жима на всем протяжении. После наложения последнего стежка нить завязывают под браншами зажима.

Непрерывно-узловой шов (Миль-ков Б. О., ^ Сидор П. П., Полян­ский И. Ю.). Применяют при опас­ности разрушения нити «агрессив­ным» кишечным содержимым. Чаще накладывают на двенадцатиперст­ную кишку.

Шов выполняют длинной нитью и двумя иглами, находящимися на ее обоих концах. Вначале у края раны один конец нити проводят со стороны слизистой оболочки кнаружи через все слои, затем другой конец нити также проводят изнутри кнаружи, оба конца завязы­вают (рис. 38, з). После завязы­вания узла последовательно каждым концом нити прошивают изнутри кнаружи оба края раны и вновь завязывают концы нити. Шов обес­печивает хорошее вворачивание кра­ев раны, надежный гемостаз, дос­таточную механическую прочность. Разрушение содержимым кишки от­дельного стежка нити не сказыва­ется на механической прочности шва.

Двухрядный шов. Шов Аль­берта- двухрядный шов, первый ряд которого (внутренний) представ­ляет собой краевые сквозные швы, второй ряд (наружный)- отдельные серозно-мышечные швы Ламбера. Наиболее часто шов Альберта ис­пользуют при ушивании задней стенки анастомоза (рис. 39, а).

Шов Черни - двухрядный серозно-мышечный шов. Вначале наклады-

Вают отдельные краевые серозно-мышечные или серозно-мышечно-подслизистые швы (1-й ряд), за­тем - серозно-мышечные швы Лам­бера (2-й ряд), которые обеспе­чивают инвагинацию 1-го ряда швов и соприкосновение краев раны сероз­ными оболочками (рис. 39, б).

Шов Кирпатовского - двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Первый (внутренний) ряд шва - непрерывный П-образный шов подслизистого слоя. При нало­жении анастомоза шов на переднюю и заднюю губы анастомоза накла­дывается отдельными нитями, кото­рые связываются между собой. Вто­рой (наружный) ряд шва представ­ляет собой отдельные узловые се­розно-мышечные швы Ламбера (рис. 39, в). Шов обеспечивает надеж­ный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность.

Шов Вахтангишвили - двухрядный шов, 1-й ряд которого представляет непрерывный обвивной слизисто-под-слизисто-мышечный шов, 2-й - се-розно-мышечный шов. Последний накладывают следующим образом: место вкалывания иглы в стенку кишки с одной стороны распола­гается медиальнее места выкалыва­ния и после перехода на другую стенку место вкалывания иглы располагается латеральнее места выкалывания. При этом каждым последующим стежком закрывают узел предыдущего, завязывая нить, его погружают в образующуюся складку (рис. 39, г).

И. Литтманн (1981) выделяет различные комбинации двухрядных швов: £ β, у.

£ -шов - наложение 1-го ряда сквоз­ных швов дает возможность дос­тичь соприкосновения краев раны серозными оболочками; 2-й ряд - серозно-мышечный шов обеспечи-

Составные части стежка узлового шва:
Полуузел - это элемент узла,
образованный переплетением двух
нитей или двух концов одной нити
Петля узла - это
кольцо из нити (нитей),
завершенное переплетением нитей
(полуузлом).

Классификация швов:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Наружные и внутренние
Ручные и механические
Непрерывные и узловые
Простые узловые, П-образные, Z-образные,
кисетные, 8-образные
Съёмные и несъёмные
Вворачивающие и выворачивающие
Первичные, первично-отсроченные,
провизорные, вторичные (ранние и
поздние)
Однорядные, двурядные и многорядные

Простой узловой шов

Наложение узлового шва производят при
сшивании кожи и подкожной клетчатки,
апоневрозов широких мышц. Первый вкол
иглы производят с поверхностной стороны
ткани, после чего производят выкол и второй
вкол с внутренней стороны второй сшиваемой
кромки. При этом расстояние первого вкола и
второго вкола от кромки сшиваемых тканей
должно быть равным. После наложения шва
нити завязывают одним из узлов. При
наложении узлового шва возможной ошибкой
является несовпадение сшиваемых кромок
тканей и их подворачивание. Происходит это
вследствие неодинакового расстояния между
вколом иглы и выколом от сшиваемых кромок
и происходящего из-за этого наползания
тканей друг на друга при затягивании узла.

Наложение непрерывного обвивного шва.

Производят при сшивании фасций,
апоневрозов,
серозных
оболочек
(брюшины, плевры). Техника состоит
в
следующем.
У
края
раны
накладывают узловой шов таким
образом, чтобы один конец нити был
намного длиннее другого. Затем
иглой, заправленной длинным концом
нити, непрерывно прошивают ткани
стежок к стежку на всем протяжении.
Расстояние между стежками должно
быть
равным
0,5-0,7
см.
При
последнем прошивании нить до конца
не извлекается, а используется для
завязывания
последнего
узла
с
рабочим концом лигатуры.

Наложение непрерывного матрацного шва

Матрацные швы могут быть как непрерывными, так и узловыми
(вертикальными, односторонними и горизонтальными). Техника
выполнения вертикального матрацного шва. Иглу вкапывают в кожу
под углом на расстоянии 2-3 см от края раны, после чего проводят в
направлении раны. Кончик иглы выводят в самой глубокой точке
разреза. Прошивают рану и выводят иглу через другой ее край
симметрично месту вкалывания. Точки вкалывания и выведения иглы
следует располагать на одинаковом расстоянии от раны. Иглу снова
вкатывают на той стороне, где ее вывели, в нескольких миллиметрах
от раны. Поверхностную часть стежка выполняют так, чтобы
расстояние точек вкалывания и выведения иглы от раны. т. е. места
появления иглы в дерме, с обеих сторон от раны было одинаковым.
При наложении одностороннего матрацного шва с одной стороны раны
иглу вкалывают и выводят через всю толщу кожи, с другой - иглой
лишь захватывают мягкие ткани на той же глубине, а на поверхность
кожи ее не выводят. Указанный шов применяется для фиксации
отдельных, особенно чувствительных мест и в случае затруднения во
время сопоставления краев кожной раны.

Матрацный шов

Шов Шмидена (вворачивающий)

Преимущества:
- надежность;
- относительная
техническая простота
наложения;
- хороший гемостаз;
- удовлетворительную
механическую прочность;
- герметичность;
- асептичность.
o

Шов Шмидена (вворачивающий)

o Алгоритм
: каждый вкол иглы
начинают по направлению от
слизистой к серозной оболочке.
При затягивании шва слизистая
оболочка вворачивается в просвет
кишки, а поверхности серозных
оболочек плотно соприкасаются
друг с другом.
o Для правильного выполнения
следует
захватывать
в
шов
небольшие
участки
кишечной
стенки, иначе слизистая оболочка
выворачивается на поверхность.
o Недостатки шва Шмидена связаны
с
плохой
адаптацией
слоев
кишечной
стенки
за
счет
гофрирования тканей.

Кисетный шов

oНепрерывный
серозно-мышечный
шов,
накладываемый циркулярно. Предназначен для
погружения небольшой культи. Применяют при
закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для
погружения культи червеобразного отростка при
аппендэктомии, как один из способов укрытия
культи двенадцатиперстной кишки и др.
o Шов
накладывают длинной нитью и тонкой
круглой круто изогнутся иглой. Шов начинают
накладывать
в
наиболее
доступном
для
манипуляции
участке
кишки.
В
стежок
захватывают серозную и мышечную оболочки,
при этом длина нити, находящейся в толще
тканей, должна быть равна длине нити,
находящейся на поверхности.

Шов Мак-Миллана-Донати

Вертикальный
П-образный
шов.
Иглу
вкалывают на расстоянии 2-3 см от края раны
и проводят кнаружи. Достигнув основания
раны, иглу поворачивают к средней линии
раны и выводят в ее самой глубокой точке.
Симметрично прокалывают другой край раны.
Места вкалывания и выкалывания иглы
должны быть на одинаковом расстоянии от
краев раны. Затем на стороне выкалывания
иглы в нескольких миллиметрах от края раны
иглу вновь вкалывают так, чтобы она вышла
посредине слоя дермы. На противоположной
стороне края раны иглу проводят в обратном
направлении. Узел завязывают ближе к месту
первого вкалывания иглы, при этом края раны
несколько приподнимают, что улучшает их
сопоставление.

Z-образный шов

Серозно-мышечный
узловой
шов,
состоящий из четырех стежков,
формирующих два шага Ламбера,
наложенных одной нитью. Первый
стежок выполняют на первой стороне
кишки; второй стежок -- на второй
стороне кишки на одной линии с
первым стежком; третий стежок -- на
первой стороне кишки параллельно
первому
стежку
в
том
же
направлении; четвертый стежок -- на
второй стороне кишки на одной линии
с третьим стежком параллельно
второму
стежку
в
том
же
направлении.

Формирование скользящего узла

Смещение узла при наложении кожного шва:

Главные правила завязывания узлов
1. Не перекрещивай нить! (Если не формируешь
скользящий узел)
2. Всегда держи нить в натяжении!
3. Не перекрещивай руки!
4. Не бери нить, формирующую узел, инструментом!
(1 исключение)
5. Шей «на себя»!
6. Только под контролем глаза!

Узлы

oПростой узел
oМорской узел
oХирургический узел

Простой узел

o Концы нити захватывают руками
o При формировании первого (основного)
узла
сначала меняют положение концов нитей в
руках - левый конец лигатуры берут в правую
руку, а правый - в левую, при этом образуется
перекрест
нитей
(нить
в
левой
руке
располагают поверх нити, фиксированной
правой рукой
o Этот
перекрест фиксируют
пальцами левой руки (II
перекрест нитей прижат к
ногтевой фаланги на ладонной
между II и I
палец сверху,
основанию его
поверхности).
oI
и II пальцами правой руки фиксируют конец
нити,
натягивают
ее
и
подводят
под
выступающий конец ногтевой фаланги II пальца
левой руки. Щель между нитями можно
расширить III пальцем правой руки.
o Далее
поворотом левой руки кивательным
движением II пальца конец нити проводят в
щель.
o Узел затягивают.

Простой узел

Для формирования простого узла
второй
(фиксирующий)
узел
завязывают аналогично первому, но
второй
этап
-
перекладывание
концов лигатур - не выполняют.
Простой узел недостаточно прочен, он
скользит, и его можно растянуть
путем вытягивания одного конца
лигатуры из петель другого.

Морской узел

oПри формировании морского узла на
втором
этапе
повторяют
все
действия сначала: захват концов
нити, перекладывание концов нити
из руки в руку (перекрест),
проведение одного из концов нити в
щель, затягивание.
oПетли морского узла формируются
наподобие петель простого узла. Но
отличается тем, что представляет
сочетание правых и левых петель,
то есть вяжется со сменой рук. Если
первое
переплетение
нити
выполняем правой рукой, то второе
левой и третье снова правой. После
затягивания последней петли концы
нитей срезаются.

Хирургический узел

Отличается от простого тем,
что первая петля является
двойной.
Концы
нитей
фиксируются как при вязании
простого
узла.
Затем
формируется первая двойная
петля путем выполнения двух
переплетений нити. Петля
затягивается.
Далее
формируется и затягивается
вторая и при необходимости
третья петля. Концы нитей
отрезаются
по
общим
правилам.